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1性别
2年龄
周岁
3学历
初中及以下
高中/中专
大专及以上
4您现在吸烟吗?(单选)
每天吸, 支/日
不是每天吸,偶尔吸
已戒烟,戒烟时间:
从不吸烟
6您吸烟多少年了?
7您起床后多久吸第一支烟?(单选)
5分钟内
6至30分钟内
31至60分钟内
60分钟后
8在不准吸烟的区域(例如商场的非吸烟区、公交车内),您觉得忍住不吸烟会很难吗?(单选)
不会
9您觉得哪一支烟最难放弃?(单选)
早上第一支
其他
10起床后的几个小时内您吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗?(单选)
不会
9当您因为生病需要大部分时间卧床时,您会吸烟吗?(单选)
不会
11您购买一包卷烟(20支)的平均花费是多少元?
12下面哪项最符合您现在关于戒烟的想法? (单选)
我准备在1个月内戒烟
我想戒烟,但不会在1个月内
不想戒烟或不清楚
13您是否患有以下疾病情况?(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑梗死/中风
慢性支气管炎/慢阻肺
支气管哮喘
恶性肿瘤
其他
14您这次决定戒烟的最主要原因是?
知道吸烟危害健康,想过健康生活
健康状况在逐步下降
知道有人因为吸烟而患病
家人要我戒烟
不想家人/朋友吸入二手烟
正在备孕已经怀孕
避免在禁烟场所引起麻烦
改善仪容、消除烟味
不想成为孩子的坏榜样1
其它
15您觉得什么能够帮助您增强戒烟决心?(可多选)
更多的关于吸烟危害的信息(比如吸烟相关疾病的图片或视频)
让我相信自己能够成功戒烟的信息
找到一个合适的戒烟时机或理由
其他
16您过去是否尝试过戒烟(戒烟时间超过24小时)?(单选)
17您最长一次戒烟持续了多长时间? (单选)
1个月以内
1个月以上
18您是否使用过下列方式戒烟? (可多选)
干戒(不能与其他选项同选)
行为替代(比如吃零食等)
向医护人员咨询
用自助戒烟资料
使用药物(尼古丁替代治疗,安非他酮,伐尼克兰)
其他,请说明
19您过去戒烟时是否出现过下列某些症状让您感到难以忍受?(多选)
没有这些症状
头痛
易怒
睡眠不好
恶心呕吐
坐立不安
注意力不集中
强烈的吸烟渴望
情绪低落
爱哭和情绪激动
总是觉得累
其他,请说明
20您复吸的原因?(可多选)
烟瘾发作难以克服
身边其他吸烟者的影响
没有信心
压力事件
紧张、焦虑、心情郁闷
体重上升
其他,请说明
21研究表明,在您想要戒烟的时候立即行动能够增加戒烟成功率,我们建议您现在设定一个戒烟日。请告诉我们您准备如何设定戒烟日?(单选)
我不准备戒烟
我还没有决定好要不要戒烟
我想要戒烟,但是还没有设定戒烟日
我已经决定戒烟了,并且设定好了戒烟日
我现在正在尝试戒烟
我已经戒烟了
22您没有准备好戒烟的原因是?
认为吸烟对健康危害不大或自身健康良好不担心患病
认为吸烟有助于我完成工作或进行社交
戒烟太难或太痛苦,没有毅力和信心能坚持下来
23您有多大信心可以从此不再吸烟?(0表示信心最小,10表示信心最大)
24您觉得戒烟有多困难?(0表示难度最低,10表示难度最高)
25假如尝试戒烟,您认为较难处理的情况是什么?(最多3项)
烟瘾发作时
当感到有压力(工作、人际关系、财务等)或情绪波动时
身边有其他吸烟者时
喝酒时
其他,请说明
26您喝酒(频率大于每周三次)吗?
不喝
27您周围经常接触的人是否有吸烟者?
是(请答方格内的问题)
1)您是否和吸烟的人共同居住?
2)您的伴侣是否为吸烟者?
3)您的朋友中是否有吸烟者?
4)您的同事中是否有吸烟者?
5)您是否和吸烟的同事在一个办公室工作?
6)您的工作环境是否允许吸烟?
28在你戒烟过程中,你愿意向谁寻求支持(可多选)?
配偶
父母
子女
朋友
同事
医护人员
其他
没有
29最近1周,您的心情如何?
心情 从不 很少 有时 经常 一直
感到充满活力、激情澎湃
感到容易对人发脾气
感到心神不宁,不能集中注意力
感到无所事事
感到紧张、焦躁
30您准备在什么时候开始戒烟(单选)?
立刻
一周内
暂不开始
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